Giám sát, xử lý mạnh các vi phạm trong lĩnh vực BHYT

BHXH Việt Nam vừa có công văn gửi BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, BHXH Bộ Quốc phòng và BHXH Công an nhân dân về việc tăng cường công tác giám định, phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT và đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT.

Ngăn chặn cấp khống giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH

Theo BHXH Việt Nam, trong thời gian qua, việc triển khai thực hiện hoạt động nghiệp vụ này tại các địa phương đã có nhiều chuyển biến tích cực. BHXH các tỉnh đã triển khai đồng bộ nhiều giải pháp, nâng cao chất lượng công tác giám định và kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Đồng thời chủ động phối hợp với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT hoàn thành việc cập nhật thông tin các bảng danh mục được quy định theo Quy trình giám định BHYT tại Quyết định số 3618/QĐ-BHXH (ngày 12/12/2022) của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam.

Tuy nhiên, gần đây đã xảy ra những vụ việc có tính chất tinh vi, phức tạp như: Tình trạng mua bán, cấp khống Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH; lập hồ sơ, bệnh án khống để thanh toán với cơ quan BHXH; ghi thêm chẩn đoán bệnh để chỉ định sử dụng thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; kê tăng số lượng, thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh nhưng thực tế người bệnh không sử dụng; 

Ngoài ra, có cơ sở y tế đã không đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT, thu tiền của người bệnh đối với chi phí thuốc, vật tư y tế đã có trong cơ cấu giá ngày giường điều trị, công khám bệnh, dịch vụ kỹ thuật, hồ sơ ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT chưa đảm bảo theo quy định...

Trước thực tế này, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh nghiêm túc thực hiện một số nội dung nhằm quản lý chặt chẽ quỹ BHYT theo đúng quy định của pháp luật và đảm bảo quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT; nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT, góp phần ngăn chặn, phòng ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHXH, BHYT.

BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH cơ sở tăng cường kiểm soát việc cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH thông qua đối soát 100% dữ liệu giải quyết với dữ liệu khám chữa bệnh trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của Hệ thống thông tin giám định BHYT.

Đồng thời phân tích, phát hiện kịp thời bất thường trong việc cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH. Đối với trường hợp đề nghị thanh toán hưởng chế độ BHXH mà không có dữ liệu về khám chữa bệnh trên Hệ thống thông tin giám định BHYT thì kịp thời phối hợp với cơ sở khám chữa bệnh để xác minh thông tin khám chữa bệnh làm căn cứ giải quyết hưởng chế độ BHXH.

Bên cạnh đó, kiểm tra, rà soát, nhận diện các cơ sở có dấu hiệu bất thường trong giải quyết chế độ nghỉ việc hưởng BHXH để tổ chức kiểm tra việc thực hiện các quy định pháp luật. BHXH các tỉnh cũng đề nghị các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện việc cập nhật dữ liệu khám chữa bệnh, dữ liệu cấp giấy chứng nhận nghỉ ốm lên Cổng tiếp nhận thuộc Hệ thống thông tin giám định BHYT đầy đủ, kịp thời theo quy định của Bộ Y tế.

Kiểm soát chặt chẽ việc sử dụng quỹ BHYT

BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh thực hiện một loạt giải pháp để tăng cường trách nhiệm của chính quyền địa phương, cơ quan, đơn vị liên quan nhằm tăng hiệu quả giám sát sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT. 

Cụ thể, cần định kỳ hằng quý hoặc đột xuất có văn bản báo cáo UBND tỉnh và thông báo với Sở Y tế về tình hình quản lý, sử dụng kinh phí khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn. 

Thường xuyên khai thác cơ sở dữ liệu của ngành để phân tích, đánh giá, xác định rõ từng cơ sở khám chữa bệnh có tình trạng gia tăng chi phí khám chữa bệnh bất thường, không hợp lý; tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật; tăng chỉ định vào điều trị nội trú; ngày điều trị nội trú kéo dài không hợp lý; có tình trạng thu gom người bệnh; giá thuốc, vật tư y tế đấu thầu có giá quá cao so với địa phương khác, cơ sở khám chữa bệnh khác cùng thời điểm...

Thông báo, đề nghị cơ sở khám chữa bệnh tự kiểm tra, điều chỉnh các chi phí khám chữa bệnh tăng bất hợp lý; theo dõi, giám sát việc điều chỉnh của cơ sở khám chữa bệnh. 

Trường hợp các cơ sở không điều chỉnh, vẫn gia tăng các tiêu chí trên, thì BHXH các tỉnh đề nghị Sở Y tế phối hợp tổ chức kiểm tra đột xuất, xác định các hành vi vi phạm pháp luật về BHXH, BHYT để kiến nghị các cơ quan chức năng xử lý nghiêm theo quy định pháp luật.

Đề nghị các cơ sở khám chữa bệnh BHYT xây dựng quy định, tiêu chuẩn nhập viện điều trị nội trú phù hợp với yêu cầu chuyên môn, số lượng giường bệnh, điều kiện trang thiết bị và nhân lực theo đúng Chỉ thị số 25/CT-BYT ngày 21/12/2020 của Bộ Y tế.

Tập trung tham gia hiệu quả vào quá trình đấu thầu vật tư y tế theo chức năng, nhiệm vụ được giao; cung cấp thông tin về giá trúng thầu vật tư y tế trên cả nước (được cập nhật trên Cổng Thông tin điện tử của BHXH Việt Nam) để các Hội đồng đấu thầu vật tư y tế tham khảo, xây dựng kế hoạch mua sắm hiệu quả, tiết kiệm. 

Tăng cường kiểm soát chi phí thuốc thanh toán tại các cơ sở khám chữa bệnh đảm bảo tính hợp lý, hiệu quả; giám sát chặt chẽ quá trình tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh BHYT…

BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh nghiêm túc tổ chức, triển khai thực hiện Quy trình giám định BHYT; tăng cường phối hợp với cơ sở khám chữa bệnh BHYT trong việc tiếp nhận, kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT, đặc biệt là sử dụng thẻ CCCD gắn chip và ứng dụng sinh trắc học để xác thực người sử dụng thẻ BHYT, kịp thời phát hiện và ngăn chặn tình trạng mượn thẻ BHYT đi khám chữa bệnh; kiểm tra sự có mặt của người bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh và việc thực hiện dịch vụ kỹ thuật tại các khoa, phòng...

Giám sát chặt chẽ việc đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT khi đi khám chữa bệnh, đề nghị cơ sở khám chữa bệnh cung ứng đầy đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật phù hợp tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế, đặc biệt không để tình trạng người bệnh BHYT phải chi trả các chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi quyền lợi, mức hưởng theo quy định...